＜参加者情報＞
◆お名前（ふりがな）＜必須＞（例：狛江久保（こまえくぼ））
◆性別＜必須＞ 男女その他
◆生年月日（例：2000/04/01）＜必須＞
◆年齢＜必須＞ ※１８歳未満の参加者は、保護者の同意が必要です。
◆連絡先＜必須＞ 住所： メールアドレス： 携帯・電話番号：
◆緊急連絡先＜必須＞ お名前： 参加者との関係： メールアドレス： 携帯番号：
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ ＜ボランティアについて＞
◆ボランティア活動の経験の有無＜必須＞ ボランティア活動経験ありボランティア活動経験なし ◆ボランティア活動の動画を見た・見ていない（これから見る）＜必須＞ 見たまだ見ていない（これから見る） ◆ボランティア保険に加入している・加入していない（これから加入する）＜必須＞ 加入している加入していない（これから加入する） ◆まちボラの参加理由＜必須＞ ◆学校や会社に提出のボランティア証明書の必要の有無＜必須＞ ボランティア証明書が不要ボランティア証明書が必要 ◆活動にあたり配慮してほしいこと
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ ＜参加希望日（複数選択可）＞
選択の希望： 選択のすべてに参加希望選択のうちどれかに参加希望
※参加の可否については後日当センターよりご連絡いたします。
1.狛江市立駒井保育園【活動時間：9時0分～12時0分】 8月21日(水)8月28日(水)
2-1.東野川保育園みんなの家【活動時間：(午前の部)9時0分～12時0分】 8月19日(月)8月21日(水)8月26日(月)8月27日(火)8月28日(水)8月29日(木)8月30日(金) 2-2.東野川保育園みんなの家【活動時間：(午後の部)13時0分～16時0分】 8月19日(月)8月20日(火)8月21日(水)8月22日(木)8月23日(金)8月26日(月)8月28日(水)8月30日(金)
3-1.岩戸児童センター【活動時間：(午前の部)10時0分～12時0分】 8月19日(月)8月20日(火)8月21日(水)8月22日(木)8月23日(金)8月26日(月)8月27日(火)8月28日(水)8月29日(木)8月30日(金) 3-2.岩戸児童センター【活動時間：(午後の部)14時0分～18時0分】 8月19日(月)8月20日(火)8月21日(水)8月22日(木)8月23日(金)8月26日(月)8月27日(火)8月28日(水)8月29日(木)8月30日(金)
4-1.ベネッセ狛江南保育園【活動時間：9時30分～12時0分】 8月19日(月)8月20日(火)8月21日(水)8月22日(木)8月23日(金)8月26日(月)8月27日(火)8月28日(水)8月29日(木)8月30日(金) 4-2.ベネッセ狛江南保育園【活動時間：14時30分～16時0分】 8月19日(月)8月20日(火)8月21日(水)8月22日(木)8月23日(金)8月26日(月)8月27日(火)8月28日(水)8月29日(木)8月30日(金)
5.SOMPOケア そんぽの家狛江【活動時間：11時30分～15時0分】 8月19日(月)8月20日(火)8月21日(水)8月22日(木)8月23日(金)8月24日(土)8月25日(日)8月26日(月)8月27日(火)8月28日(水)8月29日(木)8月30日(金)8月31日(土)9月1日(日)
6.こまえ苑（地域包括支援センター）【活動時間：6時0分～17時0分】 8月19日(月)8月20日(火)8月21日(水)8月22日(木)8月23日(金)8月26日(月)8月27日(火)8月28日(水)8月29日(木)8月30日(金)
7.オレンジボール【活動時間：13時50分～16時0分】 8月21日(水)
8-1.スペースえるぶ【活動時間：14時0分～17時0分】 8月20日(火)8月21日(水)8月20日(火)8月21日(水) 8-2.スペースえるぶ【活動時間：17時0分～19時0分】 8月23日(金)8月30日(金)
9-1.こまえ苑（特別養護老人ホーム）【活動時間：10時0分～11時0分】 8月19日(月)8月20日(火)8月21日(水)8月22日(木)8月23日(金)8月24日(土)8月25日(日)8月26日(月)8月27日(火)8月28日(水)8月29日(木)8月30日(金)8月31日(土)9月1日(日) 9-2.こまえ苑（特別養護老人ホーム）【活動時間：14時0分～16時0分】 8月19日(月)8月20日(火)8月21日(水)8月22日(木)8月23日(金)8月24日(土)8月25日(日)8月26日(月)8月27日(火)8月28日(水)8月29日(木)8月30日(金)8月31日(土)9月1日(日)
10.こまえ苑（デイサービス）【活動時間：10時0分～15時0分】 8月19日(月)8月20日(火)8月21日(水)8月22日(木)8月23日(金)8月24日(土)8月26日(月)8月27日(火)8月28日(水)8月29日(木)8月30日(金)8月31日(土)
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ ＜以下を読んで同意する／しない＞ 本情報は、狛江市市民活動支援センターと共有することに同意します。活動中に取材した様子を当センターの広報紙やホームページ、SNSに掲載することに同意します。 同意する同意しない