<参加者情報>

    ◆お名前(ふりがな)<必須>(例:狛江久保(こまえくぼ))
      

    ◆性別<必須>
      その他

    ◆生年月日(例:2000/04/01)<必須>
      

    ◆年齢<必須>
      
      ※18歳未満の参加者は、保護者の同意が必要です。

    ◆連絡先<必須>
      住所:
      メールアドレス:
      携帯・電話番号:

    ◆緊急連絡先<必須>
      お名前:
      参加者との関係:
      メールアドレス:
      携帯番号:

    ===========
    <ボランティアについて>

    ◆ボランティア活動の経験の有無<必須>
      ボランティア活動経験ありボランティア活動経験なし
    ◆ボランティア活動の動画を見た・見ていない(これから見る)<必須>
      見たまだ見ていない(これから見る)
    ◆ボランティア保険に加入している・加入していない(これから加入する)<必須>
      加入している加入していない(これから加入する)
    ◆まちボラの参加理由<必須>
      
    ◆学校や会社に提出のボランティア証明書の必要の有無<必須>
      ボランティア証明書が不要ボランティア証明書が必要
    ◆活動にあたり配慮してほしいこと
      

    ===========
    <参加希望日(複数選択可)>
      選択の希望:
      選択のすべてに参加希望選択のうちどれかに参加希望

    ※参加の可否については後日当センターよりご連絡いたします。

    1-1.アスク岩戸北保育園【活動時間:(午前の部)9時30分~12時0分】
    8月6日(火)8月7日(水)8月8日(木)8月9日(金)8月13日(火)8月14日(水)8月15日(木)8月16日(金)
    1-2.アスク岩戸北保育園【活動時間:(午後の部)15時30分~17時30分】
    8月5日(月)8月6日(火)8月8日(木)8月9日(金)8月13日(火)8月14日(水)8月15日(木)8月16日(金)

    2-1.岩戸児童センター【活動時間:(午前の部)10時0分~12時0分】
    8月5日(月)8月6日(火)8月7日(水)8月8日(木)8月9日(金)8月13日(火)8月14日(水)8月15日(木)8月16日(金)
    2-2.岩戸児童センター【活動時間:(午後の部)14時0分~18時0分】
    8月5日(月)8月6日(火)8月7日(水)8月8日(木)8月9日(金)8月13日(火)8月14日(水)8月15日(木)8月16日(金)

    3.おりがみボラ(こまえくぼ1234)【活動時間:14時0分~15時30分】
    8月7日(水)

    4-1.sompoケア ラヴィーレ狛江【活動時間:(午前の部)10時0分~13時0分】
    8月5日(月)8月6日(火)8月7日(水)8月8日(木)8月9日(金)8月10日(土)8月11日(日)8月12日(月)8月13日(火)8月14日(水)8月15日(木)8月16日(金)8月17日(土)8月18日(日)
    4-2.sompoケア ラヴィーレ狛江【活動時間:(午後の部)13時0分~16時0分】
    8月5日(月)8月6日(火)8月7日(水)8月8日(木)8月9日(金)8月10日(土)8月11日(日)8月12日(月)8月13日(火)8月14日(水)8月15日(木)8月16日(金)8月17日(土)8月18日(日)
    4-3.sompoケア ラヴィーレ狛江【活動時間:10時0分~16時0分】
    8月15日(木)

    5.こまえ苑(地域包括支援センター)【活動時間:6時0分~17時0分】
    8月5日(月)8月6日(火)8月7日(水)8月8日(木)8月9日(金)8月10日(土)8月13日(火)8月14日(水)8月15日(木)8月16日(金)8月17日(土)

    6-1.麦の穂【活動時間:(午前の部)10時0分~12時0分】
    8月5日(月)8月6日(火)8月7日(水)8月8日(木)8月9日(金)8月13日(火)8月14日(水)8月15日(木)8月16日(金)
    6-2.麦の穂【活動時間:(午後の部)13時0分~15時0分】
    8月5日(月)8月6日(火)8月7日(水)8月8日(木)8月9日(金)8月13日(火)8月14日(水)8月15日(木)8月16日(金)

    7-1.スペースえるぶ【活動時間:14時0分~17時0分】
    8月6日(火)8月7日(水)8月13日(火)8月14日(水)
    7-2.スペースえるぶ【活動時間:17時0分~19時0分】
    8月9日(金)8月16日(金)

    8-1.オレンジエコー【活動時間:13時30分~16時30分】
    8月10日(土)

    9-1.夏休み子ども・中高生スペース【活動時間:10時30分~11時30分】
    8月7日(水)
    9-2.夏休み子ども・中高生スペース【活動時間:10時0分~17時0分】
    8月14日(水)8月15日(木)8月16日(金)

    10-1.こまえ苑(特別養護老人ホーム)【活動時間:10時0分~11時0分】
    8月5日(月)8月6日(火)8月7日(水)8月8日(木)8月9日(金)8月10日(土)8月11日(日)8月12日(月)8月13日(火)8月14日(水)8月15日(木)8月16日(金)8月17日(土)8月18日(日)
    10-2.こまえ苑(特別養護老人ホーム)【活動時間:14時0分~16時0分】
    8月5日(月)8月6日(火)8月7日(水)8月8日(木)8月9日(金)8月10日(土)8月11日(日)8月12日(月)8月13日(火)8月14日(水)8月15日(木)8月16日(金)8月17日(土)8月18日(日)

    11.こまえ苑(デイサービス)【活動時間:10時0分~15時0分】
    8月5日(月)8月6日(火)8月7日(水)8月8日(木)8月9日(金)8月10日(土)8月13日(火)8月14日(水)8月15日(木)8月16日(金)8月17日(土)

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     本情報は、狛江市市民活動支援センターと共有することに同意します。活動中に取材した様子を当センターの広報紙やホームページ、SNSに掲載することに同意します。
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