＜参加者情報＞
◆お名前（ふりがな）＜必須＞（例：狛江久保（こまえくぼ））
◆性別＜必須＞ 男女その他
◆生年月日（例：2000/04/01）＜必須＞
◆年齢＜必須＞ ※１８歳未満の参加者は、保護者の同意が必要です。
◆連絡先＜必須＞ 住所： メールアドレス： 携帯・電話番号：
◆緊急連絡先＜必須＞ お名前： 参加者との関係： メールアドレス： 携帯番号：
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ ＜ボランティアについて＞
◆ボランティア活動の経験の有無＜必須＞ ボランティア活動経験ありボランティア活動経験なし ◆ボランティア活動の動画を見た・見ていない（これから見る）＜必須＞ 見たまだ見ていない（これから見る） ◆ボランティア保険に加入している・加入していない（これから加入する）＜必須＞ 加入している加入していない（これから加入する） ◆まちボラの参加理由＜必須＞ ◆学校や会社に提出のボランティア証明書の必要の有無＜必須＞ ボランティア証明書が不要ボランティア証明書が必要 ◆活動にあたり配慮してほしいこと
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ ＜参加希望日（複数選択可）＞
選択の希望： 選択のすべてに参加希望選択のうちどれかに参加希望
※参加の可否については後日当センターよりご連絡いたします。
1-1.狛江市立駄倉保育園【活動時間：9時0分～15時0分】 9月3日(火)9月4日(水)9月5日(木)9月6日(金)9月7日(土)9月8日(日) 1-2.狛江市立駄倉保育園【活動時間：9時0分～14時0分】 9月2日(月)
2-1.イリーゼ狛江【活動時間：10時0分～11時0分】 9月2日(月)9月3日(火)9月4日(水)9月5日(木)9月6日(金)9月7日(土)9月8日(日) 2-2.イリーゼ狛江【活動時間：14時0分～15時0分】 9月2日(月)9月3日(火)9月4日(水)9月5日(木)9月6日(金)9月7日(土)9月8日(日)
3.こまえ苑（地域包括支援センター）【活動時間：6時0分～17時0分】 9月2日(月)9月3日(火)9月4日(水)9月5日(木)9月6日(金)9月7日(土)
4-1.スペースえるぶ【活動時間：14時0分～17時0分】 9月3日(火)9月4日(水) 4-2.スペースえるぶ【活動時間：17時0分～19時0分】 9月6日(金)
5-1.comarch（こまち）【活動時間：10時0分～17時0分】 9月2日(月)9月4日(水)9月6日(金) 5-2.comarch（こまち）【活動時間：16時30分～18時30分】 9月5日(木) 5-3.comarch（こまち）【活動時間：10時0分～16時0分】 9月7日(土)
6-1.狛江ファスティバル運営委員会【活動時間：12時0分～16時0分】 9月7日(土)9月8日(日) 6-2.狛江ファスティバル運営委員会【活動時間：16時0分～20時0分】 9月7日(土)9月8日(日)
7-1.こまえ苑（特別養護老人ホーム）【活動時間：10時0分～11時0分】 9月2日(月)9月3日(火)9月4日(水)9月5日(木)9月6日(金)9月7日(土)9月8日(日) 7-2.こまえ苑（特別養護老人ホーム）【活動時間：14時0分～16時0分】 9月2日(月)9月3日(火)9月4日(水)9月5日(木)9月6日(金)9月7日(土)9月8日(日)
8.こまえ苑（デイサービス）【活動時間：10時0分～15時0分】 9月2日(月)9月3日(火)9月4日(水)9月5日(木)9月6日(金)9月7日(土)
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ ＜以下を読んで同意する／しない＞ 本情報は、狛江市市民活動支援センターと共有することに同意します。活動中に取材した様子を当センターの広報紙やホームページ、SNSに掲載することに同意します。 同意する同意しない